Welkom | Vancraeyenest

Autoverzekering

Achternaam
Voornaam
Gemeente/Stad
Postcode
E-mail
Telefoon/GSM(vb: 09/1112233 of 04/11223344)
Geboortedatum
Geslacht	man vrouw
Sociaal statuut
Datum afgifte rijbewijs
Gegevens van het te verzekeren voertuig
Merk
Model
Voertuig ingeschreven als
Vermogen(KW)
4x4	ja nee
Cabrio	ja nee
Gebruik
Brandstof
Datum 1ste ingebruikname van het voertuig
Bijkomende waarborgen
Rechtsbijstand	ja nee
Dekking omnium / eigen schade	Volledige omnium Kleine omnium
Bestuursverzekering	ja nee
Bijstand (pechverhelping)
Bijkomende informatie
Bent u reeds opgezegd of geweigerd door een verzekeringsmaatschappij?
Huidige/laatste gekende bonusmalusgraad
Aantal ongevallen in fout de laatste 5 jaar
Aantal ongevallen in fout de laatste 3 jaar
Opmerking